[Назад] [Главная] [Вперед]- 609 из 645 -
Инвазивные вмешательства под контролем ультразвука
Принципы выбора оптимального доступа для пункции и антеградного дренирования желчных протоков
Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А.
ГКБ № 68, г. Москва МГМСУ, г. Москва
Развитие современной хирургической гепатологии определяет преимущества малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей при механической желтухе. Основными из них являются ретроградный (эндоскопический) и антеградный (чрескожный чреспечёночный). Выбор способа желчеотведения зависит от многих факторов. Каждый из них имеет преимущества и недостатки. При антеградном желчеотведении целесообразным является использование двойного контроля: ультразвуковой метод для пункции протока и рентгеноскопический метод для установки дренажа. С помощью полипозиционного сканирования и с учетом дооперационных данных выбирается оптимальная точка для пункции протока. Критерием для ее выбора является отсутствие на пути проведения иглы сосудистых структур, субсегментарных желчных протоков, желчного пузыря, опухолевых узлов, плеврального синуса, кишки или желудка. Все эти органы и структуры можно четко визуализировать при обзорном ультразвуковом исследовании. Соотношение с плевральным синусом контролируется либо рентгеноскопически, либо с помощью УЗИ. Для ультразвукового контроля больного просят сделать максимально глубокий вдох, при этом на экране монитора УЗ-аппарата появляется воздушная структура - нижний край легкого, который заполняет плевральный синус. Если он оказывается на намеченном пути проведения иглы, от данного доступа лучше отказаться. Однако выполнение антеградного билиарного вмешательства через нижний край плеврального синуса не является абсолютным противопоказанием, и при отсутствии другого доступа или альтернативных методов декомпрессии желчных путей может быть вариантом выбора. В последующем происходит полная облитерация плеврального синуса с формированием в нем дренажного хода. Глубина расположения не влияет на выбор пунктируемого желчного протока. Напротив, небольшая толщина паренхимы печени на пути к протоку с большей вероятностью может способствовать дислокации дренажа в последующем. Кроме того, при пункции сегментарного или субсегментарного протока могут возникнуть трудности при проведении манипуляционных инструментов в дистальные отделы желчного дерева. Принципом для выбора протока, кроме безопасной траектории, должно являться удобство для выполнения дальнейших лечебно-диагностических манипуляций (стентирование, литоэкстракция, антеградная холангиоскопия с внутрипротоковой биопсией). При среднем и низком уровне билиарного блока целесообразным является доступ через праводолевой желчный проток в области его формирования, так как при этом на пути проведения инструментария практически нет изгибов, и траектория является более прямой. Это уменьшает травматичность и время проведения манипуляции. Однако необходимо учитывать возможность внепеченочного расположения долевых протоков, что может привести к желчеистечению в свободную брюшную полость. При высоком уровне билиарного блока предпочтительным считается пункция проксимальных отделов желчного дерева, так как в этом случае протяженность свободных для манипуляций просветов протоков ограничена. Таким образом, ультразвуковой контроль для доступа во внутрипеченочные желчные протоки является оптимальным, наиболее безопасным и высокоэффективным способом при антеградной декомпрессии желчных протоков.
